Endometriose

Endometriose er en av de vanligste kvinnesykdommene vi har, så mange som 10 prosent antas å ha denne sykdommen. Mange lever uten symptomer. Noen finner det kanskje først ut når de ikke får barn og utredes for infertilitet. Det viser seg at omtrent 40 prosent av infertile har endometriose. Rundt 25 prosent av kvinner med underlivssmerter har endometriose.

Endometriose oppstår som oftest hos kvinner i fruktbar alder, altså fra puberteten og fram til overgangsalderen. Symptomer vil vanligvis avta etter overgangsalderen.

Noen er mer utsatt for å utvikle endometriose enn andre. Det er en arvelig faktor, og syv ganger så sannsynlig å få sykdommen dersom mor eller søster har endometriose. Mange år med menstruasjoner uten avbrytelse av graviditet og rikelige blødninger kan øke risikoen. Medfødte utviklingsavvik av livmoren øker også risikoen.

Behandling av endometriose planlegges gjerne ut fra symptomer: Smerter og/eller infertilitet. Det er viktig med tidlig diagnose, og kikkhullskirurgi er den vanligste måten å sette en diagnose helt sikkert.

Besøk legen din eller ditt lokale helsesenter. Fortell legen akkurat hva du opplever når du har menstruasjon. Legen din vil ofte forsøke behandling med for eksempel p-piller. Målet med det er å stoppe menstruasjonene. I noen tilfeller blir du sendt til en gynekolog. Da kan dere bestemme hva slags behandling du skal få, eller om du må igjennom en kikkhullsoperasjon.

Et tips kan være å skrive opp de tingene du lurer på. Det er lett å glemme det du lurer på når du kanskje er litt nervøs og kommer til legen. Det kan også være lurt å skrive en dagbok over smertene og plagene dine. Da kan man se om smertene og plagene kommer til samme tid hver måned. Etter lengre tids sykdom kan symptomene være spredt utover syklus, og det kan være vanskeligere å se at de er syklusrelaterte. Da kan det være lurt å gjøre rede for hvordan plagene startet og hvordan de har utviklet seg.

Skriv gjerne ut disse anbefalingene fra Norsk gynekologisk forening og ta med til fastlege eller gynekolog: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-gynekologi-2015/Endometriose/

Se også kapittelet som heter «Hvordan blir endometriose diagnostisert» for mer informasjon.

Denne teorien hevder at menstruasjonsblodet flyter «baklengs» eller retrograd opp egglederne og forsvinner ut i bukhulen. Teorien forklarer videre at livmorslimhinnelignende vev fester seg på organer i bekkenet hvor den vokser videre. Denne teorien underbygger blant annet at kvinner med endometriose har høyere nivå av retrograd menstruasjon enn kvinner uten tilstanden. Denne teorien kan ikke forklare de mer avsidesliggende stedene endometriose kan vokse, som lunger og hjerne, eller hvorfor endometriose har blitt oppdaget hos noen menn når de har blitt utsatt for østrogen gjennom legemidler. Det må i så tilfelle foreligge andre faktorer som får retrograd menstruasjon til å utvikle seg til endometriose.

En annen teori er at alle kvinner har endometriose, men hos de aller fleste kvinner så reagerer immunsystemet på den retrograde menstruasjonen slik at den brytes ned på samme måte som annet fremmed materiale. Man tenker seg da at kvinner som har endometriose mangler noe av denne naturlige evnen til å bryte ned og ødelegge det som har kommet på avveie. Feil ved immunapparatet eller stor menstruasjonsblødning gjennom egglederne kan føre til at kroppen ikke er i stand til å ødelegge det som er kommet på avveie.

En teori går på at endometriose-celler eller -vev kan transporteres akkurat som kreft via blodbanen og/eller lymfesystemet til andre steder i kroppen. Denne teorien kan forklare hvorfor endometriose en sjelden gang blir funnet på fjerne steder som for eksempel i lungene.

Metaplasi er en prosess hvor én type celle forandrer seg til en annen type celle. Denne teorien bygger altså på at normalt vev kan omdannes til vev som ligner livmorslimhinne. Det kan forklare at endometriose kan oppstå utenfor bukhulen, for eksempel i lungene.

Metaplasi oppstår vanligvis som respons på inflammasjon, og gjør det mulig for celler å forandre seg til omgivelsene for bedre å tilpasse seg miljøet.

Ved endometriose ville metaplasiteorien forklare hvordan man kan finne endometriose hos menn som har tatt hormonbehandling.

Denne teorien hevder at det ser ut til at endometriose kan ha en arvelighetskomponent, og at noen familier kan ha en opphopning av familiemedlemmer med endometriose.

Endometriose kan gi plager i form av blødningsforstyrrelser, smertefull menstruasjon, smerter ved eggløsning, smerter ved samleie, smerter ved avføring, smerter ved vannlating, utmattelse, kroniske bekkensmerter og /eller ufrivillig barnløshet. Endometriose kan ha en effekt på kvinners livskvalitet og daglige funksjon. Det er ikke alltid en sammenheng mellom mengden endometriose og smerter. Store cyster kan være til stede uten å gi smerter, og små cyster kan gi store smerter.

Kvinner med endometriose forteller også om symptomene vist i tabellen under. Alle symptomene som er nevnt i tabellen kan ha andre årsaker, og trenger ikke være symptomer på endometriose. Det er veldig lett å skylde alt på endometriose, men det er viktig å huske på at det ikke alltid trenger å være årsaken. Andre årsaker må utelukkes. Man må ikke å ha alle symptomene for å ha endometriose, og noen med endometriose opplever også andre symptomer i tillegg til de som står her. Noen kvinner har ingen eller lite symptomer selv om de har endometriose.

Smerte kan forklares som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse, knyttet til truende eller eksisterende vevsødeleggelse. Smerte beskrevet fra bekkenet defineres som smerter fra navlen og ned til området mellom skjedeinngangen og endetarmsåpningen (perineum), eventuelt med utstråling til korsrygg, korsben (sacrum) og/eller ben.

Smerter klassifiseres gjerne som akutte eller kroniske:

Akutt smerte: er en type smerte som oppstår raskt, og er forbigående. Smerten kan vare fra minutter, til dager eller uker. Den akutte smerten oppstår ved at smertereseptor blir aktivert, og et signal sendes til hjernen slik at vi oppfatter smerte. Man slutter å kjenne smerten når stimuleringen er over. Eksempel på akutt smerte er hvis man tråkker over og forstuer en fot.

Kronisk smerte: Smerte som er konstant eller gjentatt med varighet over 3-6 måneder. Denne smerten er i motsetning til akutt smerte «meningsløs», man kan ikke forstå eller forklare hvorfor det er slik. Kroniske smerter kan få store psykiske følger. Kroniske smerter er gjerne tett fulgt av endring i stemningsleie eller depresjon, og man kan utvikle andre symptomer som lite energi, søvnforstyrrelser og fordøyelsesproblemer. Det er ikke uvanlig at den kroniske smerten i større og større grad blir preget av psykiske og sosiale faktorer, noe som igjen kan føre til at smertestillende medikamenter får mindre effekt. Ved behandling av kroniske smerter må man i større grad ta hensyn til psykiske og sosiale faktorer som påvirker opplevelsen av smerter.

Nevrogen (nevropatisk) smerte: er en smerte som oppstår på grunn av skade og/eller signalfeil i nervesystemet. Dette kan føre til signaler som hjernen kan feiltolke. Nevrogen smerte kan arte seg på flere måter. Smerten kan for eksempel være konstant, sviende, brennende eller stikkende ubehag i huden, ofte kombinert med en dypere, borende smerte. Det kan oppleves som strålende smerter, for eksempel ut i et ben.

Vanlige smertestillende, ofte også inkludert opioider (for eksempel morfinpreparater), har gjerne lite eller begrenset effekt på denne type smerter. Derimot kan medisiner mot depresjon og mot epilepsi gi god og vedvarende smertelindring.

Visceral smerter: dette er smerter i organer som for eksempel tarm. Ofte kan smerten begynne med at man kjenner et diffust ubehag og føler seg kvalm. Det kan noen ganger være vanskelig å lokalisere smerten. Visceral smerte er gjerne dyp, klemmende og diffus. Smerten kan være konstant, eller den kan komme og gå.

Norsk Forening for Kognitiv Terapi har utarbeidet mye godt selvhjelpsmateriell. Om du vil lære mer om dette og hva du kan gjøre selv les her:

Smerte – hva er det og hva hjelper:

https://www.kognitiv.no/wp-content/uploads/2014/11/Selvhjelp-ved-smerter.pdf

Vedvarende utmattelse – kjennetegn, årsaker og tiltak:

https://www.kognitiv.no/wp-content/uploads/2014/11/Selvhjelp-utmattelse.pdf

Angst og bekymring ved sykdom:

https://www.kognitiv.no/wp-content/uploads/2014/11/Angst-og-bekymring-ved-sykdom.pdf

Endometriose består av livmorslimhinnelignende vev som stimuleres av østrogen. Østrogen er en naturlig del av kvinnens menstruasjonssyklus.

En inflammasjon, altså betennelse, kan oppstå, og denne står sentralt i sykdomsbildet. Etter lengre tids sykdom kan betennelsen føre til arrdannelse og sammenvoksninger i bekkenet. Betennelsen vil kunne påvirke de organer og strukturer som er i nærheten. Resultatet er en rekke ulike symptomer. Noen av disse symptomer er så uspesifikke at det kan være vanskelig å knytte de til endometriose.

Betennelsen fører til stimulering av ryggmargen som sender smertesignaler til hjernen. Over lang tid kan det bli en forsterkning av smertesignaler som sendes fra perifere nerver i bekkenet, til ryggmargen. Smertene kan bli kroniske. Kontinuerlig smerte fører også til at mange blir slitne, både fysisk og psykisk. Å bryte inn og behandle kan være komplekst, da det er mange organsystemer, samt pasientens psyke og liv, som er påvirket. Les mer om dette under «symptomer».

Det antas at det slimhinnelignende vevet reagerer på den samme hormonelle stimuleringen som normal livmorslimhinne. Dette kan føre til symptomer som kan være verre på bestemte tider av menstruasjonssyklusen, som ved eggløsning, eller før og under menstruasjon.

Vi har mange nerver i bekkenet som kan påvirkes av endometriosevev. Endometriose nær pudendus-nerven kan føre til smerter på steder som forsynes av denne nerven, som for eksempel anus, kjønnslepper, perineum/mellomkjøtt, endetarm, skjede og urinrør. Slike smerter kan bli mistolket som andre sykdommer, som bekkenbunnsdysfunksjon, blærebetennelse og muskulære sykdommer. En annen nerve i bekkenet er obturator-nerven. Denne krysser hele bekkenet og forsyner blant annet indre delen av lår. Endometriose i nærheten av denne kan føre til smerter som stråler ut i ben, lyske og hofte.

En legetime hos fastleger er ofte kort. Det kan være lurt å bestille en dobbeltime slik at du får nok tid til å forklare legen hvilke problemer du har. Det er viktig å huske at det kan være vanskelig å komme frem til riktig diagnose, og at en fastlege ikke er en ekspert på endometriose. Fastlegen skal likevel undersøke deg grundig og ta deg på alvor. Dersom du ikke synes at du får nødvendig hjelp, kan du be om en henvisning til en gynekolog. Skriv gjerne ut disse anbefalingene fra Norsk gynekologisk forening, og ta med til fastlege eller gynekolog: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-gynekologi-2015/Endometriose/

Dette er gullstandard for påvisning av endometriose. Inngrepet utføres i full narkose, hvor det innføres et kamera gjennom navlen og inn i bukhulen. Gynekologen får da god oversikt over eggstokker, eggledere, tarmen og bukhinnen. For sikker diagnose kan det tas ut en vevsprøve til mikroskopi.

Ultralyd kan i visse tilfeller vise endometriose. Det kan sees cyster på eggstokkene (endometrium), typiske sammenvoksinger, adenomyose i livmor og endometriose i tarm. Typiske små forandringer på bekkenbukhinnen kan ikke sees. Endometriose kan ikke utelukkes på bakgrunn av en normal ultralyd.

MR er spesielt velegnet for å påvise den rektovaginale endometriose (mellom skjede og endetarm). MR brukes ved mistanke om avansert dypt infiltrerende endometriose (DIE) hvor endometriosen vokser på og inn i tarm og/eller urinveier. MR kan bekrefte adenomyose.

NSAIDs står for ikke-steroid antiinflammatoriske midler, og det er en gruppe medikamenter som har en smertestillende og betennelsesdempende effekt. NSAIDs er ikke vanedannende. NSAIDs kan lindre smerter forårsaket av endometriose, og fungerer ved å hemme frigjøring av prostaglandiner, en av de viktigste kjemikaliene ansvarlig for smertefull menstruasjon. Prostaglandiner øker sammentrekningene av livmor, og disse sammentrekningene er smertefulle. NSAIDs i store nok doser kan også dempe inflammasjonen som endometriose forårsaker.

For best mulig effekt av disse medikamentene bør man starte behandling dager før menstruasjonen starter, eller når man kjenner at menstruasjonen er på vei. Man vil da få redusert produksjon av prostaglandiner, og på den måten redusere smerten. Fortsett så med fast, regelmessig inntak av NSAIDs de dagene smertene er verst, for å unngå å komme i en smertetopp som vanskelig kan dempes.

Ta opp med legen din om det er behov for å stå på et syrenøytraliserende medikament for å beskytte mageslimhinnen. Ta NSAIDs alltid sammen med mat for å beskytte mageslimhinnen.

Paracetamol er et reseptfritt smerte-og febernedsettende medikament. For pasienter som har mye smerter er en kombinasjon av NSAIDS og paracetamol anbefalt. Det er viktig å ta medikamentene regelmessig i de dagene man har smerter for å unngå smertetopper som beskrevet over.

Andre reseptbelagte medikamenter må du diskutere med legen din. Se også kapittelet «Hormonell behandling av smerter»

Det finnes to typer kirurgi som praktiseres for behandling av peritoneal endometriose, altså endometriose på bekkenbukhinnen. De kalles eksisjon og ablasjon.

Eksisjon betyr å skjære eller klippe bort sykt vev. Det benyttes instrumenter som saks, en spesiell type krok eller nål med eller uten strøm (diatermi).

Ablasjon betyr å ødelegge (destruere) vev ved hjelp av varme i form av strøm (diatermi) eller laser.

Laparoskopi (kikkhullsoperasjon): Man starter gjerne med en laparoskopi hvor man får bekreftet eller avkreftet diagnosen. Dette er gullstandard for påvisning av endometriose. Dette utføres under full narkose hvor det innføres et kikkertlignende instrument med kamera, gjennom navlen inn i bukhulen. Gynekologen får da god oversikt over eggstokker, eggledere, tarmen og bukhinnen. For sikker diagnose kan det tas ut en vevsprøve til mikroskopi.

Dyp infiltrerende endometriose som affiserer tarm og/eller urinveier bør alltid henvises til senter med spesialkompetanse.

Åpen kirurgi (laparotomi) utføres sjeldent, og bør unngås da det kan gjøre senere kirurgi vanskelig. Dette er særlig viktig hos infertile kvinner.

Målet med kirurgi er å fjerne endometriosevev, cyster, sammenvoksinger og arrvev. Kirurgien bør være optimal første gang, da senere kirurgi blir tiltagende vanskelig. Det er likevel alltid en risiko for at endometriose og smerter kan komme tilbake.

En del kirurger anbefaler GnRH-behandling i forkant av kirurgi for dypt infiltrerende kirurgi. Begrunnelsen for dette er å redusere inflammasjon (betennelsestilstand) og redusere omfanget av endometriosen. Det kan bedre forholdene for kirurgi og gi smertelindring i ventetiden.

Hormonell behandling er første valg ved symptomer på, eller påvist, endometriose. Hormonbehandling kan redusere betennelsestilstanden og menstruasjonsblødninger. Det vil lindre symptomer for mange. Målet med denne typen behandling er å unngå menstruasjonsblødning, og behandle symptomer. Sykdommen kan likevel fortsette å utvikle seg, og symptomene kan vedvare under hormonbehandling.

Mange opplever smertelindring og lindring av andre plager. Det er vanlig at man tester ulike typer hormonbehandling for å finne den som fungerer best for en selv, både med tanke på smertelindring og bivirkninger.

Les mer om hormonbehandling og hvilken hormonbehandling som anbefales her: Norsk gynekologisk forening.

Det finnes andre måter å lindre smerter på enn de tradisjonelle metodene. Mange kvinner med endometriose har god hjelp av disse metodene, og vi vil her presentere noen av disse metodene.

• Smertelindring ved bruk av varme, det kan være en varmeflaske eller en hvetepute som du varmer opp i mikrobølgeovnen.
• Smertelindring ved TENS (transkutan elektrisk nervestimulering). Dette er en metode for smertelindring som bygger på nervestimulering med svake elektriske impulser. Behandlingen foregår ved hjelp av et lite apparat med elektroder som blir plassert rett på eller ved det smertefulle området.
• Omlegging av kosten. Mange kvinner med endometriose opplever at visse typer kost fører til forverring av symptomene. Det kan derfor være verdt å forsøke å legge om kosten, og føre en dagbok over hva du spiser og på den måten få en oversikt over om smertene/symptomene blir påvirket av kosten.
• Fysisk trening er bra for alle mennesker, både kropp og psyke blir sterkere av det. Fysisk aktivitet kan også bidra til smertelindring og være et godt verktøy for å håndtere sykdommen. Forsøk ulike typer aktiviteter for å finne frem til det som passer best for deg.
• Mindfullness og avslapningsøvelser hjelper mange med å håndtere sine smerter.

Det finnes egne smerteklinikker rundt om i landet som er spesialister på smertelindring. Disse klinikkene jobber ofte i tverrfaglige team med lege, fysioterapeut og psykolog. Mange klinikker gir også fastlegen anledning til å delta ved et spesialistmøte. Det finnes også fysioterapeuter som har utdannet seg spesielt til å behandle kvinner med problemer i muskulatur i bekkenbunnen etter langvarige smertetilstander. Liste over fysioterapeuter i Norge som behandler kvinner med dysfunksjoner i bekkenbunnen: https://quintet.no/media/filer/fysioterapeutlister/Liste%20over%20fysioterapeuter%20publiseringsutgave%2011-02-%202016%20doc.pdf

Det har blitt mer kjent de siste årene at kvinner med endometriose kan ha endometriose i tarmsystemet.  Det vanligste er at kvinner med endometriose har uspesifikke tarmsymptomer uten at det er dypt infiltrerende tarmendometriose. Inflammasjonen i buken ved endometriose gir ofte uspesifikke tarmsymptomer.

Tarmendometriose er lesjoner av endometriose på overflaten av tarmveggen (overflatisk), eller lesjoner som har vokst inn i tarmveggen (dyp infiltrerende endometriose – DIE). Kvinner med dyp endometriose på tarm risikerer dessverre at det tar lang tid før man får diagnosen, da symptomene ofte gjør at de får andre diagnoser som for eksempel irritabel tarm (IBS).

Det er ikke uvanlig at kvinner med endometriose i tarmen får diagnosen IBS, og det er heller ikke uvanlig at disse to opptrer sammen. Tarmendometriose kan ha uspesifikke symptomer fra mage-tarm systemet som diaré, forstoppelse, oppblåsthet og magesmerter. Forskjellen er at tarm-endometriose ofte varierer med menstruasjonssyklusen, og at plagene blir verre rett før og under menstruasjon. Kvinner med tarmendometriose har ofte avføringssmerter som forverres før eller under menstruasjon. Det kan være en god ide å skrive dagbok og notere ned symptomene dine, samt hvordan de eventuelt varierer gjennom måneden dersom du mistenker at du har endometriose på tarmen.

Tarmendometriose kan være forbundet med sykliske magesmerter som etter hvert manifesterer seg mer permanent. Vekslende diare og forstoppelse, magekramper, oppblåsthet og smerte i endetarmen ved avføring er typiske symptomer. Blødning fra endetarmen kan forekomme, hvis det forekommer samtidig med menstruasjon må man mistenke tarmendometriose. All blødning fra endetarm skal utredes med tanke på annen sykdom enn endometriose, ta kontakt med din fastlege.

Noen pasienter har kanskje bare et av disse symptomene, mens andre kan ha alle. Det som er viktig å legge merke til er om disse symptomene blir verre i perioden før og under menstruasjon.

Dersom du får diagnosen tarm-endometriose kan symptomene dine kontrolleres med smertestillende og hormonbehandling. Uten behandling er det en sjanse for at sykdommen over tid vil kunne bli verre.

Medikamentell behandling av dyp endometriose kan være tilstrekkelig, men du bør henvises til et sykehus som har erfaring og behandler kvinner med tarmendometriose. Hvis symptomene tilsier det kan en operasjon være aktuelt. En slik operasjon gjøres som regel med laparoskopi, i tverrfaglig team.

I visse tilfeller kan det bli aktuelt å fjerne et område av tykktarmen (sjeldnere tynntarm). Før operasjonen skal de fleste pasienter med dyp tarm-endometriose gjennomgå tarmtømming med klyster. Man må være klar over at det er en liten sjanse for midlertidig utlagt tarm etter en slik operasjon, men heldigvis er dette sjeldent. Andre komplikasjoner man må være klar over er lekkasje i skjøten (anastomosen), feber, infeksjon i såret og urinveisinfeksjon. Man vil få antibiotika og blodfortynnende for å forebygge komplikasjoner.

Mange opplever at man får endret tarmfunksjon, spesielt etter en operasjon hvor man fjerner en større del av tarmen. Dette bedrer seg ofte over tid. Ta gjerne kontakt med noen av oss som er likepersoner i foreningen dersom du har mange spørsmål, vi er flere som har erfaring med å fjerne tarm på grunn av endometriose i tarm.

Det er sjeldent at kvinner med endometriose er angrepet i blæren, og man vet lite om årsaken til at dette skjer hos noen.  Når vi snakker om endometriose i blæren er det vokst endometriose inn i blæreveggen (dyp infiltrerende). Lesjoner som er overfladisk på blæren er vanligere, og dreier seg om en annen tilstand som behandles med å skjære det vekk (eksisjon) eller varmebehandle og destruere forandringene (ablasjon).

Dyp endometriose på urinlederne (som leder urin fra nyrene og ned i blæren) er sjelden og kan være alvorlig hvis urinlederen får en innsnevring og nyrebekkenet derfor utvides.

Symptomer på endometriose på blæren vil ofte varierer med menstruasjonssyklusen, at det blir verre rett før og under menstruasjon.

• Irritasjon i blæren
• Plutselig og sterk trang til å late vannet
• Smerter når blæren er full
• Sporadisk blod i urinen under menstruasjon
• I noen tilfeller kan man oppleve smerter over nyrene

Dersom du har noen av disse symptomene bør du diskutere det med din lege. Ultralyd kan avdekke forandringer i blæren, det samme kan MR undersøkelse. Det kan gjøres en undersøkelse som heter cystoskopi. Man går da inn med et tynt instrument gjennom urinrøret og opp i urinblæren, og legen kan da undersøke slimhinnen i blæren og eventuelt ta en vevsprøve. Hvis nyrebekkenet er utvidet kan det bli behov for stent (et tynt rør) i urinlederen for å avlaste nyren inntil operasjon.

Dersom du får diagnosen endometriose på blæren kan symptomene dine kontrolleres med smertestillende og hormonbehandling. Dersom de ikke blir behandlet er det en sjanse for at det over tid vil kan bli verre.

Medikamentell behandling av dyp infiltrerende endometriose er første valg, men ofte er ikke dette tilstrekkelig. Den vanligste behandlingen for endometriose på blæren er kirurgi. Hvilken type kirurgisk behandling vil variere avhengig av hvor alvorlig din tilstand er. Dyp infiltrerende endometriose som affiserer blære bør henvises til senter med spesialkompetanse i laparoskopisk kirurgi med tverrfaglig team.

Etter operasjonene må du regne med å ha urinkateter alt i fra 24 timer til flere dager eller uker, avhengig av hvilken type operasjon du har hatt.

I sjeldne tilfeller kan endometriose oppstå i eller rundt lungene. Den vanligste måten å oppdage sykdommen på er ved catamenial pneumothorax (CP), som enkelt kan forklares som lungekollaps som oppstår under menstruasjon. Symptomer på lungekollaps er hoste, brystsmerter og at det blir tungt å puste. Endometriose på lungene oppstår oftest på høyre side.

Catamenial betyr symptomer og tegn som oppstår ved menstruasjon. Pneumothorax er et medisinsk begrep som forklarer at lungen kollapser. Les mer om hva pneumothorax er her: https://sml.snl.no/pneumothorax

I mer sjeldne tilfeller kan sykdommen vise seg ved at man får blodig oppspytt under menstruasjon, eller catamenial hemoptys.